Seguro de gastos médicos mayores: la guía definitiva

Algunas enfermedades y accidentes no pueden prevenirse. Por esto, cuando ocurren implican gastos inesperados que pueden provocar serios problemas económicos, ya sea a nivel personal, familiar o empresarial. En muchas ocasiones no basta con ser derechohabiente del Seguro Social, ya que algunos imprevistos pueden requerir de atención en hospitales o instituciones médicas privadas. Por este motivo, un seguro de gastos médicos mayores es una de mejores opciones para proteger tu salud, la de tus seres queridos y hasta la de tus colaboradores. Pese a su importancia, hay mucha desinformación respecto a los seguros y muchas personas tienen más dudas que respuestas en torno al tema. Debido a esto, en MEGAdescuentos te presentamos una guía definitiva sobre el seguro de gastos médicos mayores. 

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

La tarea primordial del seguro de gastos médicos mayores es reducir el impacto económico que puede ocasionar un accidente o enfermedad. Este plan de protección financiera te permite asumir los gastos derivados de los servicios de hospitalización, atención y seguimiento médico.

Además, el seguro de gastos médicos mayores no solo es para eventualidades. También puede gestionarse como un plan preventivo de salud. De esta manera, el asegurado puede acceder a revisiones médicas con especialistas para monitorear su estado de salud y evitar el desarrollo de algunos padecimientos.

Tipos de seguros de gastos médicos mayores

Existen tres tipos de seguros de gastos médicos mayores:

1. Individual

Esta póliza solo cubre al contratante. El precio de prima se definirá a partir de cinco aspectos fundamentales:

• Suma asegurada.

• Edad.

• Sexo.

• Deducible.

• Cobertura.

2. Familiar

Además del contratante, el seguro respalda a su cónyuge e hijos, siempre y cuando sean menores de 25 años.

Por lo general, el precio de la prima se fijará dependiendo del número de integrantes de la familia y coberturas de la póliza. 

3. Empresarial

Abarca grupos de mínimo 25 asegurados y la póliza es contratada por la empresa para la que trabajan.

La prima de cada titular corre a cuenta de la compañía, la cual puede decidir si la descuenta o no del salario que ofrece. Además, la póliza solo estará vigente durante el tiempo en que el trabajador colabore en la empresa. Al finalizar su relación laboral, la cobertura se suspenderá. Es importante que el trabajador conozca completamente las coberturas, ya que puede darse el caso de que finalice sin que la empresa lo informe oportunamente. 

¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?

Las coberturas del seguro de gastos médicos mayores dependen de la entidad que lo ofrezca. Algunas brindan más beneficios o menos, pero en general hay algunos puntos básicos que no pueden faltar:

Gastos médicos

• Pago de consultas médicas de primer contacto (general, pediatría, ginecología, etc.).

• Honorarios de doctores.

• Costos hospitalarios (cuarto y alimentación).

• Exámenes, análisis de laboratorio y estudios de Rayos X.

• Medicamentos.

• Servicios de enfermería general.

Servicios médicos

• Servicios de ambulancia ante urgencias médicas.

•  Administración de oxígeno.

• Servicios de anestesia.

• Terapia intensiva.

• Aplicación de sueros y derivados sanguíneos.

• Renta de equipos para recuperación de cirugías, enfermedades y accidentes.

• Terapias fuera del hospital.

Tratamientos médicos o quirúrgicos

• Accidentes o enfermedades.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos de índole estética.

Prestaciones adicionales

• Cobertura de enfermedades.

• Salud dental.

• Prótesis.

• Gastos médicos en el extranjero,

• Atención médica durante los 9 meses de embarazo.

• Cobertura en parto y atención médica al recién nacido.

• Gastos funerarios ante fallecimiento del asegurado, por accidente o enfermedad.

Sin embargo, antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores debes conocer las características de la póliza y su funcionamiento. Muchas personas se desaniman al escuchar algunos conceptos pueden resultar confusos; por este motivo, te diremos todo lo que debes saber al respecto.

¿Qué considerar antes de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Lo más importante de un seguro de gastos mayores es que se ajuste a tus necesidades personales, económicas o familiares. Por este motivo, debes poner atención a los siguientes conceptos:

Póliza: también referida como seguro, es el contrato entre el asegurado y la aseguradora. En este documento se especifican las coberturas y exclusiones.

Prima: es el pago anual o mensual que debes cubrir ante la aseguradora. La periodicidad la defines tú conforme a tus posibilidades. Hay quienes prefieren hacer un pago anual porque es un poco más barato y otros eligen las mensualidades para organizar sus finanzas.

Suma asegurada: es lo máximo de dinero que recibirás ante cualquiera de los incidentes que cubre tu póliza. Debido a que el monto especificado es el tope, existe la posibilidad de que se te otorgue un poco menos.

Además, el costo de la prima dependerá de la suma asegurada. Entre mayor sea, el pago será más grande.

Deducible: es una cantidad especificada en el contrato que deberás aportar. Un deducible mayor puede reducir el costo de la prima.

Coaseguro: al igual que el anterior, te corresponde a ti pagarlo. Es un porcentaje de la cuenta final menos el deducible. Para que entiendas un poco mejor estos últimos conceptos te daremos un ejemplo.

Si tu cuenta médica es de $100,000 pesos y tu deducible es de $10,000 la aseguradora deberá cubrir solo $90,000 mil pesos. De esta cifra te corresponderá pagar el coaseguro, digamos del 5%; o sea, $4,500 pesos. En total, la empresa deberá pagar $85,000 pesos y tú $14,500 pesos.

Requisitos para contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores

Cada aseguradora determina los requisitos que un cliente debe cubrir para contratar un seguro de gastos médicos mayores. Sin embargo, los más frecuentes son:

• Tener entre 0 y 69 años de edad.

• Identificación oficial con fotografía vigente.

• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.

• Información médica (solicitante y beneficiarios).

• Método de pago.

Asimismo, él, la o los asegurados deben someterse a un examen físico y cuestionarios de evaluación médica para que se pueda determinar su estado de salud.

Otro requisito muy importante es decir la verdad y aunque esto parece obvio, muchas personas desean sacar ventaja de este tipo de pólizas y mienten para obtener el respaldo.

El problema es que, si se detectan padecimientos previos u otro tipo de anomalías en la solicitud, la aseguradora no estará obligada a asumir los costos que se deriven de ello; en consecuencia, será dinero totalmente desperdiciado. Recuerda que al firmar un contrato estás adquiriendo responsabilidades a largo plazo. Así que, lo ideal es que puedas disfrutar de los beneficios.

¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores no cubren enfermedades preexistentes. Es decir, aquellos padecimientos que fueron diagnosticados antes de firmar el contrato o del inicio de la vigencia de la póliza. Tampoco asumen los gastos derivados de afecciones relacionadas con epidemias declaradas por las autoridades sanitarias. Asimismo, no incluyen daños por explosiones o contaminación nuclear o radioactiva. Lo mismo ocurre en situaciones de actos bélicos, terrorismo, revolución o rebelión.

Además, un seguro de gastos médicos mayores no será válido si el cliente se accidentó durante una riña o acto delictivo intencional.

Las pólizas de este tipo normalmente no incluyen a personas con profesiones de alto riesgo. Por ejemplo, militares, aviadores, deportistas profesionales o conductores de motos o autos que participan en pruebas de velocidad. 

¿De qué depende el costo del seguro de gastos médicos mayores?

El seguro de gastos médicos mayores tiene un precio personalizado. No solo depende de los beneficios contratados, sino también del asegurado. A partir de sus características, se pueden estimar los riesgos de contraer una enfermedad o sufrir un accidente.

Las aseguradoras toman en cuenta algunos factores para determinar sus tarifas, pero esto no es arbitrario. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Confusef) se encarga de regular al sector.

De esta manera, lo que define el costo de la póliza dependerá de lo siguiente:

• Edad del asegurado.

• Lugar de residencia.

• Sexo del asegurado.

• Suma asegurada.

• Nivel hospitalario seleccionado (alto, medio y bajo costo).

• Deducible.

• Coaseguro.

• Nivel de cobertura de la póliza (limitado, básico, completo, amplio, plus, oro, etc.).

Adicionalmente, las aseguradoras pueden contemplar otros factores para determinar el costo de una póliza. Por lo regular, tomar en cuenta lo siguiente:

• Historial clínico del asegurado.

• Plazos de pago del seguro.

• Historial crediticio del cliente.

¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores en México?

Como ya lo mencionamos, son varios los factores que influyen en el costo de un seguro de gastos médicos mayores. Sin embargo, para que te des una idea, Condusef cuenta con un simulador para que analices los precios promedio.

De acuerdo con la comisión, los costos son iguales para hombres y mujeres de 20 a 30 años, pues las pólizas van de los $13,000 a los $32,000 pesos.

El seguro para personas de 30 a 40 años va de los $17,000 a $42,000 pesos para mujeres y de $11,000 a $31,000 pesos para hombres.

En el rango de 40 a 50 años, para mujeres cuesta de $24,000 a $62,000 pesos; para hombres va de los $17,000 a los $52,000 pesos.

Con edades de 50 a 60 años, las mujeres pueden contratar pólizas de $27,000 a $54,000 pesos; los hombres tendrían que pagar de $24,000 a $50,000 pesos.

Para personas de 60 a 70 años, los costos para mujeres van de los $52,000 a $153,000 pesos; para hombres el promedio es de $43,000 a $97,000 pesos.

Los precios mencionados incluyen un deducible de $10,000 a $13,500 pesos y un coaseguro del 10%. Sin embargo, recuerda que es un análisis promedio. Por lo regular, los precios mejoran gracias a promociones, métodos de pago, sumas aseguradas, etc.

Ventajas de los Seguros de Gastos Médicos Mayores

Atención médica oportuna

Con un seguro de este tipo puedes acceder más rápido a cualquier servicio de salud y como ya lo sabes, en algunos casos de enfermedad o accidente el tiempo es crucial.

Lo mejor es que podrás hacer efectivo tu seguro las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sin importar en qué parte del país te encuentres o incluso si estás en el extranjero.

Un servicio médico a tu medida

Tú podrás elegir el hospital que desees entre un amplio catálogo. Así como puedes optar por un servicio económico bien equipado, podrás seleccionar los centros médicos más reconocidos y los mejores especialistas.

Cuidas tu economía

Los seguros de gastos médicos mayores son una inversión. Por este motivo, ante cualquier eventualidad podrás atenderte sin tener que asumir un fuerte gasto inesperado. Incluso tomando en cuenta los deducibles y coaseguros, el costo para tu bolsillo será mínimo.

Método de prevención

Una póliza de este tipo no solo es para emergencias o accidentes. Sirve para que te realices chequeos rutinarios para evitar padecimientos que pueden prevenirse o detectar enfermedades graves a tiempo para recibir tratamiento.

Desventajas de los seguros de gastos médicos mayores

Terminología compleja

Algunos conceptos pueden ser confusos y no leer o entender las letras chiquitas supone un grave problema. En muchas ocasiones, existe una falta de claridad respecto a coberturas y excepciones.

Cobertura limitada por enfermedades

Además de que una póliza de este tipo no cubre padecimientos preexistentes, tampoco asumirá costos por enfermedades crónicas. Por lo regular, estas últimas se incluyen en planes muy completos.

Debes tener dinero a la mano

Aunque tengas un seguro, el deducible y coaseguro te obligarán a desembolsar un porcentaje del costo total de tu tratamiento. Es decir, la aseguradora no cubrirá todos los gastos; solo te ayudará a reducirlos.

Consejos para elegir un seguro de gastos médicos mayores

Define un presupuesto y apégate a él

Saber cuánto puedes pagar, ya sea al año o al mes, es muy importante. Un seguro de gastos médicos es una inversión y no debe implicar un sacrificio para tus finanzas. Si solo puedes destinar $500 pesos al mes, busca una opción que se ajuste a ese monto. Aunque puede parecer imposible, seguramente la encontrarás.

Elige muy bien el deducible

Como ya lo mencionamos, tú deberás aportar el deducible. Por este motivo, debes asegurarte de que podrás cubrirlo. Desde luego, puedes elegir uno bajo, pero si seleccionas uno alto para disminuir el costo de tu póliza, asegúrate de crear un fondo destinado para él. De esta manera, ante una eventualidad no tendrás que sortear problemas financieros.  

Coaseguro limitado

Aunque este se define por porcentajes y estos suelen ser bajos, es muy importante que tengan un límite. Esto evitará que tengas que asumir costos demasiado elevados ante facturas hospitalarias que podrían superar incluso el millón de pesos. Parece un poco exagerado, pero algunos tratamientos médicos implican gastos millonarios anualmente.

Revisa los tiempos de espera

Las aseguradoras establecen un tiempo de espera para otorgar la indemnización. Revisa muy bien a partir de qué momento estarás cubierto, pues enfermedades como el cáncer pueden tener periodos de espera después de uno o dos años.

Pon atención al deducible y coaseguro

Tanto el deducible como el coaseguro se pueden pagar por padecimiento o de forma anual. La primera opción siempre será la mejor. De esta manera, ante una enfermedad crónica solo deberás cubrir las cuotas una sola vez.

Elige un buen agente o bróker

Las aseguradoras cuentan con sus propios agentes, pero estos no solo velarán por tus intereses, sino también por los de la empresa. Por eso, es importante que contrates uno por tu cuenta.

El asesor solo te ayudará a elegir la mejor opción; también se encargará de orientarte ante eventualidades o reclamaciones. Incluso, te apoyará para preparar tu documentación y hasta evitará que te olvides de hacer tus pagos.

Compara

Es importante que compares todo antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores. Analiza las calificaciones de las aseguradoras, los beneficios que ofrecen, precios y hasta la red de hospitales disponibles. Toma el tiempo que sea necesario para revisar cada aspecto del servicio antes de firmar la póliza.

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Muchas personas consideran que adquirir un seguro de gastos médicos mayores es un lujo innecesario, pero en realidad es una inversión. Recuerda que es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.

Lo mejor es que se trata de un producto personalizado que se ajustará a tus necesidades, pero sobre todo a tu estilo de vida.

Aunque no está exenta de desventajas, una póliza de este tipo puede evitar que asumas los altos costos que implican una hospitalización, exámenes y atención médica.

Si bien es cierto que la terminología puede resultar confusa, tienes la opción de consultar a un agente de seguros. Él no solo te resolverá tus dudas, sino también te ayudará a tomar la decisión que más te conviene.  

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las enfermedades preexistentes?

Cualquier enfermedad o lesión que tengas antes de contratar un seguro médico se considera como preexistente. Por ejemplo:

• Diabetes.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Cáncer.

• Apnea del sueño.

• Tumores malignos.

• Enfermedades crónico-degenerativas.

• Insuficiencia renal crónica.

• Problemas cardiacos.

• Enfermedades crónicas del hígado.

¿Puedo contratar un seguro de gastos médicos si tengo Seguro Social?

Sí. De hecho, algunos consideran que es mejor, ya que pueden disfrutar de los beneficios de los servicios de salud privada al mismo tiempo que tienes el respaldo de la seguridad social.

¿Dónde puedo comparar opciones de seguros?

Para elegir la mejor aseguradora, puedes consultar el Buró de Entidades Financieras. En esta plataforma de la Condusef, encontrarás un ranking de empresas calificadas por:

• Número de reclamaciones.

• Tiempo de respuesta.

• Resolución a favor.

¿Vale la pena el seguro de gastos médicos internacionales?

Si viajas mucho, ya sea por turismo o negocios, contratar un seguro de gastos médicos mayores con cobertura internacional es indispensable. Sobre todo, porque países como Estados Unidos solo cuentan con un sistema privado de salud y por privado nos referimos a costoso.

En México, empresas como Mapfre, Allianz y GNP ofrecen esta cobertura. Otras empresas en internet aseguran contar con este servicio. Sin embargo, muchas de ellas no están avaladas por las autoridades mexicanas. Ten mucho cuidado a la hora de cotizar y busca siempre una opción segura.

¿Puedo contratar un seguro de gastos mayores si estoy embarazada?

No. Si el embarazo ocurre antes de contratar, los gastos de consultas, ultrasonidos, parto y maternidad no serán cubiertos por la aseguradora.

De hecho, el periodo de espera por lo general es de 10 meses. Si antes de ese tiempo nace tu bebé, no podrá ser beneficiario.

En cambio, si planeas tener un hijo, puedes consultar a una aseguradora sobre los beneficios que tú y tu bebé pueden recibir desde el primer día de tu embarazo.

¿Cuál es el mejor seguro de gastos médicos mayores en México?

Como tal, no existe. En todo caso, el mejor seguro de gastos médicos mayores es uno hecho a tu medida. Es decir, que tome en cuenta tu edad, tu estilo de vida, la zona en que vives, si viajas y tus afecciones preexistentes.

Lo que sí puedes conocer es la calificación de la aseguradora en que deseas contratar. Para ello, consulta el Buró de Entidades Financieras o revisa los comentarios de clientes en redes sociales. Esto te dará una idea de qué tan confiable es la empresa, las quejas más constantes y eso te ayudará a tomar una decisión.

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Fuentes: Ahorra Seguros, Confusef, BBVA, Bancompara, Credimejora, Kayum y Asegúrate México

Imágenes: Twitter @Hacienda_Mexico, Pixabay y Freepik